失敗に学ぶ人と、そうではない人がいる――。これは、古今東西の鉄則のようなものなのかもしれません。大事なことは、失敗が発生したときに、徹底した原因の究明を行うとともに、再発防止措置を講じることと、もし過失があったのだとすれば被害を受けた方々の補償、不法行為を行った者に対する適切な処罰を行うことであるはずです。ところが、どうもこうした基本的な「再発防止策」を講じることができない人たちがいるのではないかと疑わざるを得ない状況が生じているようです。
失敗学にまなぶべき
『失敗学のすすめ』という書籍があります。
執筆したのは東京大学名誉教授の畑村洋太郎氏で、書籍のタイトルにもなっている「失敗学」を提唱した人物でもあります。そして、この書籍を当ウェブサイトなりに要約すれば、「失敗は成功の母」であり、「失敗を前向きにとらえよう」、という提言です。
個人的に、初めてこの書籍に出会ったのは2005年頃だったと記憶していますが、まさに「目からウロコが落ちる」という体験をして感動した覚えがあります。そして、現在でもときどき読み返し、「失敗に謙虚に学ぶこと」の重要性を痛感しているのです。
この点、どんな文明国であっても、必ず「失敗」というものはあります。
「世界最大の経済大国」でもある米国でさえ、ワシントン州に架かる吊り橋「タコマ・ナローズ・ブリッジ」が、架橋間もない1940年に突如として崩落したという事故がありましたし、また、1979年には「スリーマイル島原発」が事故を発生させるなど、さまざまな事故に見舞われています。
また、わが国では東日本大震災の直後、2011年３月には福島第一原発の水蒸気爆発事故が発生していますし、ほかにも1985年の日航機123便の墜落事故、2005年のＪＲ福知山線の脱線事故など、大勢の方が命を落とす悲惨な事故も発生しています。
こうしたなか、事故が発生したときに重要なことは、「事故を再発させない」という取り組みであることは、いうまでもない論点です。そのためには、事故原因の徹底した究明が重要であることは、いうまでもありません。
セウォル号事件
どうしてこんな話を最初に持ってきたのかといえば、「セウォル号事件」というものをふと思い出したからです。
これについては、当ウェブサイトでは事件から６年目の節目に執筆した『もはや国自体が「セウォル号」ではないのでしょうか？』でも触れているのですが、簡単にいえば、「普通に運航していれば絶対に沈むはずのない船が、韓国人のずさんな運航が積み重なって、転覆に至った」という事件です。
「事件」が発生したのは2014年４月16日午前のことですが、当時の手元メモをもとにこの「事件」そのものの特徴を列挙すると、だいたい次のとおりです。
セウォル号事件の特徴
- ①転覆当時、現場海域は天候も良く、視界も良好で、水深も十分であった
- ②セウォル号はもともと日本製の中古フェリー船を買ってきたものだが、韓国側に引き渡されたあとに改造が施されたために重心が高くなった
- ③同号にはバラスト水が不足しており、また、転覆時点で上限値の数倍の貨物が過積載されていた
- ④転覆時に実際に操舵していたのは船長ではなく、未熟練の三等航海士だった
- ⑤乗客・乗員の死者・行方不明者は300人余りに達した
- ⑥転覆時に船長は乗務をしていなければならないところ、ステテコ姿でギャンブルに興じており、乗客の誘導を行わずに真っ先に逃げ出した
こうやって改めて列挙しただけでも、「あり得ない話」の連続ですね。
通常の「海難事故」だと、異例な嵐に巻き込まれるなどして船舶が沈没してしまうケースや、水深が浅い海域で座礁してしまうケースなどが多いようです。しかし、セウォル号事件の場合は、沈没の原因は明らかに自然災害ではなく、人災です。
つまり、セウォル号事件とは、結局のところ、失敗の積み重ねにより発生した悲惨な事件であり、しかもいったん転覆して以降の対応のまずさも、犠牲者を拡大した要因だったのではないかと思えてなりません。
セウォル号事件は失敗の積み重ね
- 韓国の行政が機能していれば違法改造はなされていなかった可能性がある
- 違法改造がなければ過積載は生じなかった可能性がある
- 多少の操舵ミスがあったとしても貨物の過剰積載がなければ沈没していなかった可能性がある
- 三等航海士が代わりに操舵していなければ操舵ミスは発生していなかった可能性がある
- 沈没しても乗務員がきちんと避難誘導を行っていれば死者が減った可能性がある
- 救命具が備え付けられていればもっと多くの乗客が助かった可能性がある
まさに、典型的な「失敗学」の範疇に属する事件でしょう。
ラオスダム事故を覚えていますか？
もちろん、どんな国であっても、大なり小なり、悲惨な事件・事故を発生させているものですし、当ウェブサイトとしても犠牲者のご冥福をお祈りするとともに、類似する事件が再発しないことを祈りたいと思わざるを得ません。
ところが、このセウォル号事件から４年後、すなわち今から約２年前の2018年７月に、東南アジアのラオスで悲惨な事故が発生しました。
韓国企業などが参加するコンソーシアムが建設中のダムが突如として崩壊した事故です。
すでに公表されている、ラオス政府が第三国の専門家らに依頼して作成した事故調査報告書によれば、「不可抗力によるものとは結論付けられない」、とされています（『ラオスのダム事故は人災 そして責任を全力否定する韓国企業』参照）。
ただ、調べれば調べるほど不可解な点が多く、たとえば、事故を発生させたダムの建設に関わっていたＳＫ建設が、利益幅を増やすために材料費を引き下げ、その過程で安全性が損なわれた、とする報道もありました（『ラオスダム事故巡るハンギョレ報道が事実ならば、許されない』参照）。
また、事故直後には、現地で陣頭指揮を執るべき韓国人の技術者・責任者らが真っ先に逃げだた、といった報道もあったようです（『ラオスのダム決壊事故は、「セウォル号事件」の再来なのか？』等参照）。
まさに、調べれば調べるほど、「セウォル号事件」そのものではないかと思えてなりません。
しかも、一番大事なのは事件・事故の原因の徹底した究明と再発防止策、さらには被害を受けた人々への補償ですが、驚くべきことに、このラオスのダム決壊事故に関わっていたＳＫ建設側は、この事故調の直後に
「独立専門家委員会の調査結果には科学的・工学的根拠が欠如しており、経験的推論に過ぎない調査結果に同意することはできない」
などとする声明を出して責任を徹底して回避しました。
また、韓国自身、どうも自国企業が関わったダム事故であるにも関わらず、「当事者である」、あるいは「加害者である」という意識が非常に希薄ではないかと思わざるを得ないのです（『韓国にはラオスダム決壊の加害者という意識があるのか』等参照）。
真相究明が待たれる
さて、昨日はこんな報道もありました。
インド工場でガス漏れ、13人死亡 無人状態で化学反応か
インド東部アンドラ・プラデシュ州の化学工場で7日未明、ガス漏れが発生した。少なくとも13人が死亡、800人近くが体調不良により病院に運ばれた。<<…続きを読む>>
―――2020年05月08日付 BBC NEWS JAPANより
Gas leak at South Korea-owned factory in India kills 11, hundreds hospitalized
At least 11 people were killed in India in a gas leak at a South Korean-owned factory making polystyrene products that made hundreds of people sick and led to the evacuation of villagers living nearby, officials said.<<…続きを読む>>
―――2020/05/07 12:00付 ロイターより
外信などによると、韓国の企業集団であるＬＧ化学のインド法人である「ＬＧポリマーズ・インディア」のインド工場で冷凍されていたはずのスチレンが漏洩し、これにより少なくとも10人以上が犠牲となり、多くの方々が病院に搬送されたのだそうです。
しかも、どうもさまざまな報道を見ている限りでは、ガス漏れが発生したのが深夜から早朝の時間帯であり、また、ガスが周辺に充満し、避難する過程で子供を含む多くの人が路上で倒れた、といった情報もあります。まずは亡くなられた方々のご冥福と、傷ついた方々の回復をお祈りしたいと思います。
※ ※ ※ ※ ※ ※ ※
どうしてこんな事故が発生したのかについて、一部の報道によれば、「新型コロナウイルス対策で都市封鎖（ロックダウン）が行われている関係で無人となった工場で、何らかの化学反応が生じたからではないか」、などと説明されているようですが、現時点ではまだよくわかりません。
もちろん、専門家の調査などがなされていない現段階で、事故原因について軽々に「こうだ」などと決めつけることは適切ではありません。現在は、まずは亡くなられた方々のご冥福と、負傷された方々の快癒を、心の底から祈るしかありません。
しかし、こうした悲惨な事故を目にすると、どうしてもセウォル号事件やラオスダム事件などの嫌な記憶がよみがえってくるのです。
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1 2 3 次へ »BBC NEWS JAPAN の記事には、以下のような記載もありますね。
「ちょうど再開するところだったという。」
「同州のグータム・レディ産業相は、工場は操業再開に当たって適切な手順を経ず、ガイドラインも守っていなかったと思われると、BBCテルグ語に述べた。」
工場を停止する際にはバルブを閉じ、操業再開に向けてバルブを開いていた可能性があります。
こういう、年に数回しか行わない操作のときって、間違いをおかしやすいんですよね。
想像ですが、人災の臭いがします。
ところで、News U.S. に、「【拡散】韓国LGインドガス漏れを1回も報道しなかった日本のマスコミがこちら」という記事が出ています。
こういう報道しない自由を行使しているなら、日本のマスコミはゴミ以下です。
> こういう報道しない自由を行使しているなら、日本のマスコミはゴミ以下です。
NHKのミスカモ知れませんが、NHK-BSのワールドニュースという番組の中で、シンガポールCNAが報じてました。
ＮＨＫが５月７日朝に放送した他、朝日新聞は７日朝刊に載せてるし、地元サヨク紙も７日の朝刊に載せてるし。
P.S.
朝日新聞って最近配達遅くないですか？
ウチの近所で見る限り、新聞配達人が通るのが最後だ。
経営が苦しくなって、配達人を減らしているのかしら？？？
報道しない自由もそうですが、何を切り抜いて報道するかも自由。
ホント腐ってます。
「海外から批判」はフェイクニュース⁈ 朝日新聞に批判続出
http://agora-web.jp/archives/2045931.html
朝日新聞が海外メディアの報道を引用し新型コロナウイルスへの日本政府の対応を非難する記事を掲載したが、肝心のコメントや論評が政権批判の立場で知られる日本人専門家によるものだったことなどから、「朝日新聞はこれを『海外から批判続出』に含めるなんて恥ずかしくないのか」「フェイクニュースと断ずべきレベル」などと記事への批判が噴出している。
-- 引用 --
ゴミ以下のクズ、もしくは塵ですね。
イーシャ さま
立花隆はじめ多くの識者が言うように情報は鵜呑みにしない
基本はすべてを疑い裏がないか?を考える
上記サイトにも間違いはあります
報道事態がないとされるテレビ朝日
事故直後に科学工場事故として報道(私自身がテレビ朝日サイトで確認)
コメントで企業名を出さないことを非難されてましたが
朝日系列(朝日新聞・テレビ朝日等)
情報が速い・優秀なジャーナリストを輩出・出版物に良書が多く等良いところもありますが
国益の点から考えればなくなってほしいメディアです
近年
メディアリテラシー(あってないようなもの)やメディアスクラム等盛んに言われてますが
日本にも信頼できるファクトチェック機関が欲しいところです
わんわん 様
情報ありがとうございます。
自分では確認できないこともあり、
> 報道しない自由を行使している「なら」
と逃げを打っておきました。
全てを見聞きするわけにはゆかないテレビやラジオは、ファクトチェックが難しいですね。
イーシャ さま
人間である限り時間は有限
すべてを知ることは不可能です
メディアも同様
限られたら紙面・時間のなかで取捨選択しなければならない
報道しないからメディア失格というは私的には違和感を感じます
報道する・しない
日本のメディアの特徴として海外の事故事件の報道が少ない
NHK BSの国際報道くらい
そして追い報道(経過やその後)はさらに少ない
私を含めしょせん他人事(遠い外国)という意識が日本国民にはあるのでないでしょうか
注∶偏向報道があることを否定しているわけではないということはおふくおみください
コメントを急いで投稿し過ぎているようです。もう少しゆっくりお願いします
で投稿できません。
でググってみたら
「そこでいくつか試してみたのですが、メールアドレスの入力を
行った場合にはコメントが可能でしたが
メールアドレスを未入力にすると上記のエラーが発生することがわかりました。」
とのこと。
奇跡の弾丸 様
コメントできないこととメアド入力がどう関係しているのかはわかりませんが、そうかもしれませんね。
というのは、私は
・コメント投稿できない経験がなく
・常にメアドを入力しているからです。
ただ、OS, ブラウザ, ネットワーク環境などが大多数の方々とは異なるので、そちらの影響も考えられます。
いずれにせよ、個人的にはメアド入力をお奨めします。
なりすまし防止策（自分の名を騙る者がいた場合、会計士様にメアドを確認して真偽を判断いただける）という観点から。
イーシャ様
＞いずれにせよ、個人的にはメアド入力をお奨めします。
なりすまし防止策（自分の名を騙る者がいた場合、会計士様にメアドを確認して真偽を判断いただける）という観点から。
なるほど、そんな使い方もあったのですね。
初投稿時に、何かあったときにブログ主様からクレーム？のメールを受けれるように入れたっきりスルーしてました。(単純にめんどくさかったので＾＾；）
これから入力して送るようにします。
ご指摘ありがとうございました。
そうだったんですね。昨夜私もいくら待っても投稿できずにいました。
私もメールアドレスを入れるようにします。
ご教授ありがとうございました。
奇跡の弾丸様
ご教示ありがとうございました。
コメントや本文の予約投稿がある場合に、ログイン無しで投稿しようとすると、それが出るらしいです。
ログインして書き込む人には出ません。
ログインしないで書き込みたい人は、予約投稿が処理される迄待つ必要があるのカモ知れません。
他サイトでの経験から見ても、予約投稿（らしきもの）が処理されたであろうと思える位十分待てば、無事投稿できてます。
新宿会計士様が予約投稿したかわかりますね。
ここのアカウントやパスワードを持っている人が誰か、人数等も含めて、何の情報も持っていないので、一般論しか判りません。
使わせて頂いているだけの者なのですから、慌てず・焦らず、ゆっくりすれば良いのです。
＞コメントを急いで投稿し過ぎているようです。もう少しゆっくりお願いします
＞で投稿できません。
これ、ありますね、二度目か三度目の送信とか、兎に角、何度か送信すると。
そういう時、
[名前]の欄
を
『団塊』から『団塊です』とか
『団塊、、、』等々ちょっとでも変更すると、たいていは送信できます。
これでダメならコメントの文をいじると
ＯＫのときもあるが、ダメなときもある。
Wi-Fiなら、Wi-Fiのルーター？とか、ひかり電話の電源オフで３０秒。これでも駄目ならもう一度電源オフにして風呂につかって
二、三時間後にトライすれば、たいていは送信できます。
これで駄目ならその日は諦める。
お！出来た。
何度も弾かれて挫けそうでした。
メアド入れてみます。
ありがとうございました。
タコマ橋、リバティ、コメットは、俗に三大機械事故と言われます。
学問的な未熟が主因で、これを機に科学技術が進歩しています。
セベソ、フリックスボロー、ボパールは、三大化学事故。
これらの化学事故は、どうも手抜きから来ているようです。
どんな分野であれ、手抜き事故を繰り返す人、会社などは、
いずれ退場することになります。
そうでないといけない。
更新ありがとうございます。
事故の原因を含めた詳細は今後の情報を待つしかありませんが、イレギュラーな作業での事故は往々にあるので慎重に行わなければならないのだが…
誰が指揮していたかでこれまた国際問題になりそうな気配がします。
(ケンチャナヨだった場合は特に)
漏れ出たという物質の特性と被害者の証言が合わないので、何か隠していそうな気がします。
独断と偏見かもしれないと、お断りしてコメントさせていただきます。
インドでの事件を受けて、（韓国の意向を忖度した）日本マスゴミ村の
ATMが、その代理人に、「日本が、可哀そうなインドの住民や、ついでに
韓国企業を支援すべきだ」と言わせるのではないでしょうか。その意味で
は、もっとも失敗に学べないのは、日本マスゴミ村なのかもしれません。
駄文にて失礼しました。
真の原因を追究してその対策をたて法律やルールに反映させても、その法律やルールを守らなければ意味がありません。
法律やルールがその時々の人々の感情によって変化してしまうのであれば、法律やルールを真面目に作る必要はありません。
まずは日本では小学生でも出来る、法律、約束、ルールを厳密に守ることが初めの一歩なのですよ。
更新ありがとうございます。
また「韓国企業による人災」ですね。フェリー(国内事件だが)も橋も高層ビルもダムも、すべて自国の担当企業が「二度と惨事を引き起こしてはならない」と、徹底的に事故調査へ積極的に参画した話は聞いたことありません。
他人のせいにする、勃発したら我先に逃げる、まずは救援に全力を挙げる事もしない、、。政府も動きが鈍い。
LG系の「ポリマーズ・インディア」のインド工場で冷凍されていたはずのスチレンが漏洩し、少なくとも10人以上が犠牲となり、800人以上が病院に運ばれた。
至急、経営トップと技術者、救護隊を送るのが普通です。何か一つでもしたのか？それと機械や船や建築物などあらゆる建造物は、入念なチェックとダブルセーフ、二重三重の安全策が取られている。
一つがダウンしても他の系統のラインが最悪を回避するよう、事前に設置されているはず。それが何時もまったく機能しないのが「コリアンクオリティー」です(中国も)。
世界に人災をばら撒くのはヤメロ！採算取れないような安値で請け負うな！その為手抜きする。発注する側も安くあげたいのは分かるが、中国、韓国は絶対止めるべきだ。
＊いずれも、現在の段階で報道された内容に基づいて書きました。
めがねのおやじ様
韓国は日本のことを「過去の侵略行為を反省していない」と事あるごとに非難しますが、これもまた自己投影でしかないのかもしれません。「我々韓国人は反省しない、なぜならミスを認めるのは相手より劣位に立つことになるからだ。ましてや我々より品性のない（筈の）日本人が本心からの反省などするはずない」ということなのですかね。
自転車の修理ばかりしている様
ありがとうございます。
仰る通りです。こと、日本に対しては全く反省せずに、更に追い討ちの爆弾落とします。これが米国中国なら決してやりませんし、無様な事したら文か外相が飛んで行きます。あ、北朝鮮には謝罪のミカン持って行くでしょう（爆笑）。
＞無様な事したら文か外相が飛んで行きます。あ、北朝鮮には謝罪のミカン持って行くでしょう（爆笑）。
＞無様な事したら文か外相が飛んで行きます。あ、北朝鮮には謝罪のミカン持って行くでしょう（爆笑）。
「キ」の国の文在寅（ぶんさいいん）ですか？（笑）
セウォル号事件で思い出しました。
、
韓国船ゴールデンレイ号って結局、費用面でどういう処理になったんですかね？
続報が出てこなくて気になります。
奇跡の弾丸さま
以下より最新情報は検索できませんでした。
https://japaninfo.net/goldenray02
奇跡の弾丸さま
だんなさま
https://www.hankyung.com/society/article/2020050422467
船舶所有者などを相手に正確な事故経緯を調査している。
奇跡の弾丸さま
だんなさま
現代グロービス、自動車運搬船転覆事故の後遺症... 美現地での油流出で環境汚染提起
http://biz.newdaily.co.kr/site/data/html/2019/10/08/2019100800062.html
ゴールデンレイ号は、国内保険会社である現代海上火災保険に船体保険を、イギリスの保険組合であるノース・オブ・イングランドP＆Iアソシエーションに船主責任相互保険をそれぞれ加入した。
今回の事故のために、現代グロービスの損益に与える影響は大きくない見通しだ。
二日市保養所さま
追加情報有難うございます。
保険が降りるのは、この船の運行に際して、ルールが守られているかどうかが、基準になると思います。
バラスト水の件も有りますので、保険が支払われるかどうかも分からない、と言うのを当時の日本ネットで見かけた覚えがあります。
裁判になるんじゃ無いかと思います。
奇跡の弾丸様
個人の方のブログですが４月２８日付けの最新情報です
https://japaninfo.net/goldenray02
ゴールデンレイ号、その後の最新情報（2020年4月28日）
月長石さま
情報ありがとうございました。
余り変わっていないなと、思いました。
だんな様
二日市保養所様
月長石
情報ありがとうございました。
本当に汚すだけ汚して、掃除できない人たちですね～。
(韓国語読めないです＾＾；）
この辺りの続報がないのも報道しない自由ですかね？
現場猫って最近ネットで流行ってますよね。よしっでやつ
そこでも出てくるんですけど「こんな面倒な防護具とかつけるのは過去やらかした奴がいるから」って
あそこでは面白おかしく語られますが、何か起こると愚直に「カイゼン」を繰り返してきた日本の姿だと思うんですよ。もちろん形式になってしまうような話もあるのですが、同じ失敗は繰り返したくない日本人の強い意志を感じます。
日本はそうやって発展してきました。問題起こればまずカイゼン。当たり前の話になっています。
韓国は日本の成功をコピペしただけ、もし不具合が起きても日本人技術者を連れてきて教われば良い。小さな問題も放置、それが大きな事故になっても責任者を処罰するだけ。カイゼンしてかなきゃ同じ失敗起きるのに、問題を自分で対処した経験ないからそれがわからない。
翻って今回の事故。多分、単純に工場再開という最もクリティカルな作業を韓国人含む外国人の熟練技術者を伴わず、現場だけで始めようとして起こったミスなのかなと思います。技術者の行き来も途絶えてますからね現在は。
いま、これからコロナからの復帰で似たような事故は多発しそうな予感あります。日本系の海外拠点なら起こらない事故とは全く思えません。ただ、やっぱり日本人が管理してる方がその確率を減らせるかもなぁとは予想するのですが。あくまで予想です。
あと、新興国じゃなくて韓国で事故多発しそうですね。韓国政府は渡航禁止当初から、技術者だけは特別のビザで行き来出来るようにとか言い続けてました。日本は技術者だろうが感染リスクは変わらないと一蹴してたのですけどね。それほど彼らにとって外国人技術者の存在は貴重なのでしょう。
「韓国在住日本人」さまのような方が居なくなる韓国の今後、結構いろんなことが起こりそうな予感です。
Ｇ 様
かの国から見たら、「何でも買い物」という意識なのかも知れません。
(指示を出したら良い結果(金)が来るまで放置)
自分達で技術を理解してものにするという意識がないので、イレギュラーな事に対してはとことん弱いのではないかと認識しております。