【読者投稿】医療費抑制の試み、その課題（前編）

一昨日の『【読者投稿】なぜ国債発行額は増えるのか』、第２回目は『【読者投稿】なぜ医療費は増えるのか』に続き、本稿は当ウェブサイトの読者「りょうちん」様からの寄稿の第３回目をお届けします。ただ、あらかじめお詫び申し上げますと、当ウェブサイトの勝手な都合により、本稿は「最終回」ではありません。第３稿を前編と後編に分割することにしたからです。

待望の第３稿、しかし…

いつも当ウェブサイト『新宿会計士の政治経済評論』にシャープなコメントを寄せてくださる、「りょうちん」というハンドルネームを使用されるコメント主様から、医療に関する優れた論考を頂戴し、当ウェブサイトでは、一昨日、昨日と連続して掲載しました。

第１回目は『【読者投稿】なぜ国債発行額は増えるのか』、第２回目は『【読者投稿】なぜ医療費は増えるのか』でそれぞれ紹介したとおりですが、文章そのものを読者の方から頂くというのは、当ウェブサイトとしては初めての試みでもあります。

こうしたなか、待望の第３稿を頂戴しましたので、これを掲載したいと思うのですが、ここで１点、お詫びがございます。当ウェブサイトではおおむね１つの記事を6～7000文字程度までに抑えるという方針で運営しているのですが、頂いた第３稿の文字数が超過していたため、前編と後編に分けることにしました。

ウェブサイト管理人としての権限で、無理やり文章を縮めて全文を本日掲載するということも考えたのですが、頂いた文章はどこも素晴らしく、さすがに他人様の文章を勝手に縮める、という決断はできませんでした。

よって、本日、つまり読者投稿の第３回目は、第３稿の前半をお送りします。

りょうちん様の投稿

（※これ以降がりょうちん様からの投稿です。）

前回「なぜ医療費が増えるのか」をテーマでお届けしました。

ではそれを減らすためにどうしたかを話すにはもう少し増える要因の補遺が必要です。

ちなみに今回は割と昔の恨み辛みのこもったかなり主観的な内容になってクソ長くなったので不快だとお思いの方はどうぞ最後のパラグラフまで飛んでください。

（※新宿会計士注：本稿は私の判断で前編、後編に分割することにしましたので、「最終パラグラフ」は「後編」の方の記事をご参照ください。）

日本の医療のアウトカムは世界一

日本の医療のアウトカムは世界一です。

これは誰がどうやっても崩せない「事実」です。

世界保健機構・ＷＨＯのビルで歩いている人に適当に石をぶつけて当たった人をジャックバウアーが拉致し、銃を突きつけて、「おい、世界で一番”医療”・”健康”が素晴らしい国はどこか言え」と拷問にかければ、とりあえず皆が最初に「に、日本だ・・・」と答えるくらい確実です。

もちろん、ちゃんと拷問を進めれば北朝鮮とかキューバとか米国とか他のスバラシイ国を挙げるでしょう。

その世界一の医療のアウトカムを作り上げた仕組みについて簡単にまとめると、

1. 国民皆保険制度と一県一医大構想などによる医療サービスへのアクセスの改善
2. 国民皆保険制度=公定価格制度による医療費（価格）の抑制
3. 「平均的」な医療の質の高さ
4. 母子手帳の発明などに代表される周産期医療・小児医療への注力→乳幼児死亡率の低さ世界一のディフェディングチャンピオン「敗北を知りたい」

4.はそれはそれで、かなりイイハナシダナーなエピソードが山盛りなのですが残念ながらテーマに沿わないので割愛します。

１～３に関しては、医療のアクセス・コスト・質にまとめることができます。

この３つの軸で考える手法は、この分野では有名な、李啓充（マサチューセッツ総合病院・ハーバード大学助教授：当時）先生が、エピソードを紹介しています。

『【特別寄稿】理念なき医療『改革』を憂える』

「米国オレゴン州の低所得者用医療保険「オレゴン・ヘルス・プラン」の管理部局には，「Cost, access, quality. Pick any stwo（コストとアクセスと医療の質。このうち，2つまでなら選んでもよい）」という言葉が額に入れて飾られているが，この言葉ほど医療保険政策のエッセンスを的確に言い当てた言葉はないだろう。」

この記事ではアクセスとコストで日本は、世界のどんな国も追いつけない水準にいましたがそのせいで質がイマイチのようなことを書いていますが、少なくとも後ろ指を指されるほどの悪いものではありませんでした。

国民皆保険制度は、国民は健康保険証を持っていれば（あるいは生保であれば）、どこの医療機関を受診できるし、応召義務という医師法の縛りによって、病院側は拒否できないというものでした。

そして、一県一医大構想によって戦後に医師数は増大し、雨後の竹の子の様に各自治体が自前の公立病院を建てまくり、半径50km以内に医者がいないなんて言うのは北海道と離島を除いて、Amazon送料無料の範囲ではありえませんでした。

かつては、医療へのアクセス世界一を達成していたのですね。いや医療崩壊wによってアクセスが悪化した今でも１位なんですけど。また皆保険制度というのは事実上、価格を完全統制できるという性格があったために医療費を抑制するには非常に有利なシステムでした。

質に関しては、ここでは細かいことは言いませんが、日本人の特性として、「平均的な人」が優秀である、というものがそのまま医療関係者にも当てはまったのです。もちろん、情熱大陸に出る様な名医w様もいますが、少数の超優秀な医師が寄与できる国家レベルの医療の質など誤差の範囲でしかありません。

これは別に日本の医師が優秀だとかいう傲ったエリート意識ではありません。海外で工場運営に携わったことのあるビジネスマンがよく言う様なことですが、「日本人の工員は非常に優秀である」というのと同じ文脈です。

諸外国に比べて数分の一以下の報酬で、労働基準法無視の激務を、死んだ魚の目の様になっても手は抜かない国民性。自らを「医畜」とか「奴隷医師」と自嘲する人も多かったですね。

大病院に人が集まる

前提はここまでです。

医療のフリーアクセスというのは、例えば具合が悪いと感じた患者さんが、「じゃあどこにいくかべか」と考えたときに一番近い医院にいくか、地元の自治体病院に行くか、大学病院に行くか、「自分」で決められることです。

その結果、なんとなく大病院の方が高度な医療サービスを受けられるんじゃないかと漠然と考え、病院の待合室には軽症重症お構いなく、老人が大挙して押し寄せる結果になりました。

「３時間待ちの３分治療」なんてふざけたことを書いた新聞がありましたが、つまり「３時間で60人診ている」という事実が想像できない頭の悪さに怒りを禁じ得ませんでした。

他の国ではこんなことは、―米国のERを除けば―、あり得ません。

まず貧困諸国では庶民が医療機関に気軽にかかることからしてできません。

英国や北欧などのEU諸国では中世城塞都市の入市門番兵になぞらえて「ゲートキーパー」と呼ばれる開業医の紹介が無いと、病院を受診することができません。医院と病院では基本的な料金体系が異なります。病院の方が資本投下が必要なだけにある程度高額に設定されています。

その病院に軽症患者が大挙してかかっていたのは、日本全国を考えると恐ろしい無駄が生じていました。

そこで、大蔵省から使嗾され医療費削減を迫られた厚生省が行ったのは、フリーアクセスの制限です。やったことは「大病院にかかるのに開業医の先生の紹介が無いと追加料金を取ります」（最初は2500円だったかなw）としました。

ところが、大病院志向の意識高い系患者さんは「あら2500円でいいの？お安いわね」と平気で大病院に通い続けました。なので、厚労省は増額したりしています。

『「紹介状なし受診」特別料金なぜ拡大？』

しかし、そんなお金も払ってしまえば、医学的必要性関係無しに通い続けることすら可能な現状です。

一県一医大構想については、かつて日本の医療は医局講座制度という徒弟制度ギルドでなりたっていました。

どんな田舎にも冒険者ギルドを作れば辺境のモンスターの被害を防げるだろうという、なろう系小説にありがちな設定のごとく、各都道府県に医者ギルドを作ればその地域の医療問題が解決するだろうという考えです。

それで、医者の数は右肩上がりに増え、公立病院を建てれば儲かってしょうが無いという自治体の思惑とマッチしてかなりの長い間、上手くいっていました。

この時代の事情をお知りになりたかったら、今や保守論者として高名になった保阪正康氏の90年代付近のお仕事

• 大学医学部 80大学医学部・医科大学の実態
• 続大学医学部 医師の誕生・国家試験の実態報告

あたりをオススメします。アマゾンで古本が1円で売られていますw

最近の書籍もあるにはあるんですけどねえ。Ｘ田Ｘ樹とかＸ集Ｘとかろくでもない作者のしかない・・・。

（※新宿会計士注：『続大学医学部 医師の誕生・国家試験の実態報告』という書籍については、アマゾンで検索してみたのですが、見つかりませんでした。また、人名につきましては当ウェブサイトの判断で一部を伏字にしております。）

社会入院の弊害と定員の抑制

駅弁大学から地元密着型の量産型医師がロールアウトし、田舎にも病院があまねく存在する様になったら発生したのが、社会入院です。

田舎病院に勤務した医師なら誰でも思い出があるはずですが、GW前や秋になると大して病気でもないのに老人の入院が激増します。なぜなら、田植えや刈り入れで忙しいので老人の面倒をみる人手が足りなくなり、病院に預けるのです。

また雪深い土地だと「越冬入院」というのがありました。これは同居はしていないが時々様子を見ていた様な家族が、雪深くなって見に行ったり通院に付き添えなくなるので老親を雪解けまで入院させるといったものです。

この程度ならかわいいものです。すっかりヨイヨイになった親の面倒を見るのがイヤになった家族が病院に入院させたら永久に迎えに来ないのです。先に違うお迎えがきますｗ。

これは社会問題になりました。

福祉の問題を医療に押しつけた構造です。これには厚生省の医政局はブチ切れましたね。老人病院の廃止や、介護保険などで社会入院を徹底的に殺す政策を次々に打ち出しました。

また一県一医大構想により、統合整備計画型医師がたくさん増えてきたら、今度は、厚労省は、医師が増えたら医療費が増えるという理由で、医学部の入学定数を削り始めました。

旧帝大なら120名→100名とか。最終的に平成10年に昭和63年の18%減。

卑怯なのは、これに反対する識者に対しては、今のまま医者が増えると、団塊の世代が死滅した後には医者余りの時代が来て質が低下するとかどの面下げて言えるんだろうかという主張を厚顔無恥に行ったことです。

定員抑制で何が生じたか

医学部の卒業生は、1968年まではインターンという無給医を1年勤め上げた後、大学の講座に入局（ヤクザのゲソ付け）しました。東大のインターン闘争の後はインターン制度は廃止され、一部の意識高い系の医学生が書を捨てて街の市中病院で初期研修を「自発的」に行うようになりました。

他の大多数の研修医は、卒後すぐに大学の講座に入局し、大学の無給医局員としてタダ働きをしながらバイトで糊口を凌ぎ、最低限の仕込みが終わったら、関連病院というなの縄張りを何年かドサ回りして技術を磨くというキャリアパスでした。

（※この辺は「ブラックジャックによろしく」の第一部の通りなのですが、あの原作監修者はかなり思想的にアレなうえに時代遅れな知識だったので話1/3くらいに思ってください。）

一部の意識高い系の研修医が中堅になり、既存の研修制度に問題提起を行い、すべての臨床医は有給で2年間最低限の研修を修めるべしという話になりました。平成16年の「初期研修義務化」です。

平成10年からの医学部卒業生の削減による効果が出るのが、時はまさに平成16年、そこに大学の医局に２年間まったく新人が入らなくなったのです。

実にクリティカルヒット！「こうかはぜつだいだ！」

多くの田舎の中規模自治体病院の診療科は、当時、だいたい、科長が一人、中堅の脂ののった兄貴分が一人、そこに医局から派遣されてきた研修医クラスの若い衆・ないし大学で研究しているのが週替わりでお手伝いの一週間ぶっ続けバイト（これで1ヶ月分の生活費を稼いで研究）なんて感じで回していました。

人手不足の科だと一人科長という名のヒラなのに科長wというところも少なくなかったです。

産科医一人しかいないので、夜中に帝王切開になったら、外科の研修医を徴発するという暴挙すらｗ。

能力的には大して期待できないにせよ、外来中の病棟管理や、安眠を妨害する病棟からのくだらない夜中の電話なんかに対応してくれていた若い衆が２年以上も来ない。

これで公立病院の医師は精も根も疲れ果てて現場を去り、「立ち去り型サボタージュ」という流行ワードができました。

その結果、病院の稼ぎ頭の医者がいなくなって赤字が膨れ上がり、病院自体が潰れるところが続出。

これには病床数を削減したかった厚労省もにっこりw。

「医療崩壊」というのも医学界流行語大賞を受賞しました（嘘）。

医療行為のコストカット

アクセスの次はコストです。

医療行為にはすべて値段が付きます。

場合によっては、患者さんの呼吸一回当たりにも値段が設定されている細かいレベルです（まあさすがに１時間当たりとかですけど）。

こうしたコストを積み上げて全額の料金を決めるのを「出来高払い方式」と言います。

それに対して、パック料金にしてしまうのを「包括払い方式」と言います。

まず、医療費抑制をするのに一番頭の悪い簡単な方法が、この公定価格を、カルロス・ゴーンが可愛く思えるくらいに絞りまくることです。

前の記事で、「製薬会社が大儲けしてるんだ！」というコメントをいただきましたが、そんな濡れ手に粟のメガファーマはごく一部で、厚労省にいじめ抜かれてカツカツの製薬会社が大多数を占めています。

苦労して新薬を開発しても開発費を回収したかどうかのところあたりで、厚労省に薬価を下げられ、ショボい利益しか得られなくなります。古くても良い薬というものはあります。しかし、厚労省はなんの合理的根拠も無く、機械的に薬価を下げ続けます。

マジカル自白剤としても使える安心と信頼のAK-47の如き鉄板の麻酔導入剤がありますが、度重なる薬価の引き下げに「もうむりぽ」と言って生産中止をアナウンスした事件がありました。

『チオペンタール#製造中止騒動』

「1997年8月、田辺製薬（現：田辺三菱製薬）は薬価下落による不採算を理由にラボナールの製造中止を発表した。麻酔科医らは撤回運動を起こし、日本麻酔科学会は旧厚生省へ製造中止撤回を求める要望書を提出。その結果田辺は製造中止を撤回し、薬価は1998年の改正で352円（500mg製剤）から1200円に引き上げられた（2010年2月現在、薬価は1157円）。」

いかに科学的根拠無く、恣意的なコストカットをしているかの証左です。

もうひとつは、業界では「ゾロ」（製薬会社が発明した薬品のコピーが「ぞろぞろ」でることから）、一般的に取り繕った呼称では「ジェネリック薬」という、開発費を負担していないので価格が安い薬品の使用を推進していることです。

これはもうすごい圧力で、病院で採用しているジェネリック薬の割合を一定以上にしないと診療報酬でペナルティを食らわすという政策を行っています。

「ええい、そこらへんのジェネリックでも食わせておけ！医療費が無料の生活保護患者はそれで治る！！」

という通達も行っています。

『生活保護の医療扶助における後発医薬品の使用促進について』

いや、もう生活保護患者でなくても、大学病院の患者さんでも、ジェネリック薬をまったく投与されないなんてことはアリエナイ時代になっています。薬を出す方も、長年慣れた薬の名前がどんどん無くなっていき、年配の医師はいちいち代替薬の名前がなんだったのか調べながら処方しています。（了）

医療現場を知らない自分に気付く

いかがでしょうか。

小気味よい語り口調ですが、医療現場の実態が、制度（あるいは厚生労働行政）という観点から、実に赤裸々に示されていると思いますし、そして、医療行為のコストカットが理不尽に行われているという下りには、おもわずグイグイと引き寄せられてしまいます。

ただ、いよいよ佳境に入るところ、誠に申し訳ないのですが、本記事自体が当ウェブサイトの基準に照らし、「１記事あたりの文字数の目安」の制限を優に超えてしまっています。冒頭に申し上げたとおり、本稿につきましては「第３稿」と言いながらも、前編（第３回）と後編（第４回）に分けることにしたのです。

それに、せっかくの記事ですから、最終稿を掲載するまえに、読者の皆さまの反応もチェックしてみたいという希望もあります（何も予定がなければ明日にでも掲載できると思います）。

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ところで、昨日の『【読者投稿】なぜ医療費は増えるのか』には、こんな読者コメントも頂戴しました。

「引退してかなり長い年月が経ちましたので、昨今の医療経済事情の詳細は存じ上げませんが、病院の経営管理に数十年携わって来た小生の感想としましては、申し訳ありませんが「目からコンタクト」とは言い難いお話です。お気に障るかもしれませんが、この程度の「常識」はどの医療職でも学生の頃学ぶ教科書レベルの知識です。18歳の看護学生でも知ってるでしょう。決してケチをつけるつもりも、水をさすつもりもございません（してるけど）こんなことも知らない「患者さん」がいるのだとしたら、むしろその方が驚きです。（後略）」

この方は、長年、病院の経営管理に携わって来られたそうですが、医療業界では常識だったということであり、正直、自分自身の不勉強を恥じた次第です。ただ、執筆者であるりょうちん様ご自身が、

「医療系ブログなんかでは、もう手垢の付いた内容なんですが、ああいうのはインナーサークル化しているので一般の方は読まないのです。」

と記載されているとおり、「政治」「経済」を名乗るウェブ評論サイトにこの手の話題を掲載することには大きな意義がある、という側面もあるのかもしれません。いずれにせよ、当ウェブサイトが「読んで下さった方の知的好奇心の刺激」に少しでも寄与していれば幸いです。

引き続き当ウェブサイトのご愛読並びにお気軽なコメントを賜りますよう、何卒よろしくお願い申し上げます。