高額療養費の引上の前にやるべき「５つの改革」とは？

大事な論点なので、何度でも指摘しておきますが、現在の日本では勤労者が負担可能な限度を超えて、税、社保を「取り過ぎている」という状態にあります。しかも高年収であるほど保障が減るという明らかな欠陥を抱えています。こうしたなかで、ＵＣＬＡ准教授で医療政策学者・医師の津川友介氏が16日、ｎｏｔｅに医療費削減に関する具体的な５つの提案を公表しています。玉稿です。

現在の実質税率、ご存じですか？

先般より当ウェブサイトにて指摘しているのが、「年収が高ければ高いほど実質的な手取りが少なくなる（かもしれない）」、という問題です。その根拠は、累進課税、応能負担、所得制限、給付制限という４つのコンビネーションによるものです。

• 累進課税…年収が上がるほど高い税率が適用される仕組み
• 応能負担…年収に応じて公租公課が比例的に増える仕組み
• 所得制限…年収に応じて行政サービスが制限される仕組み
• 給付制限…年収が上がると受ける給付が減らされる仕組み

これについては、まずは累進課税と応能負担についての現状を整理することから始めるのがわかりやすいでしょう。

そもそも社会保険料（とくに厚年と健保）は「税」ではなく「公的保険」と位置づけられているのですが、会社勤めなどの要件を満たしている限り、脱退の自由がなく、また、年収に応じて比例的に徴収される（※上限あり）ため、当ウェブサイトとしては限りなく税に近いものだと考えています

そして、社保を「税の一種」だと考えたら、私たちの給与収入に対して課せられる税額は、私たちが思っているのと比べて遥かに重たいことを思い出しておく必要があります。

社保、そんなに高いの？

『【総論】我々は給料からどれだけ「引かれている」のか』でも取り上げたとおり、当ウェブサイトのこれまでの試算に基づけば、（各種控除などの適用状況にもよりますが）事実上の税金は年収480万円で22.81％、年収960万円だと27.89％に達するなど、年収が上がるほど、税負担率も上がる（図表１）からです。

図表１　年収・月給別名目税率（社保・諸税は年額）

（【前提】社保は令和６年３月以降適用分の東京都政管健保のものを使用。配偶者控除や基礎控除などの各種控除なしという前提で試算）

この図表は、社会保険料、すなわち厚生年金、健康保険、介護保険、雇用保険を「実質的な税負担」と置いたときのイメージですが、思いのほか負担が重いことに、多くの方は驚かれるのではないでしょうか。

雇用主負担も含めると負担率はさらに上がる！

ただ、驚くのはそこだけではありません。

社保には自己負担分だけでなく、雇用主負担分もあるからです。

よく、「社保は半額を雇用主（会社など）が負担してくれるから『オトク』な仕組みだ」、などと寝言を述べる者もいるのですが（そして、厚生労働省関係者の中にもそのような考えを述べるケースがあるようですが）、これは認識が根本から間違っています。

というのも、社保の会社負担分とは、「その人を雇い入れることで生じるコスト」という意味では、れっきとした人件費だからです。

このため、こうした社保の雇用主負担分を「事実上の人件費」だと捉えた場合には、上記図表１で示した負担率が変わってきます。

図表１の「年収」の欄を「実質年収」（年収＋社保の会社負担分）、「社保＋諸税」の欄にある「社保」の欄を「社保の本人負担部＋社保の雇用主負担分」（社保合計）に置き換えてみると、図表２のとおり、「税負担」はグッと上がります。

図表２　年収・月給別名目税率（社保・諸税は年額）

（【前提】社保は令和６年３月以降適用分の東京都政管健保のものを使用。配偶者控除や基礎控除などの各種控除なしという前提で試算）

江戸時代もビックリ！年収によってはまさかの四公六民

これによると、実質年収19,205,802円（つまり額面年収約1737万円）という人は、実質的に40.66％もの税金を負担している計算です。

江戸時代もびっくり、まさかの「四公六民」です。

ただ、このロジックでいえば、高年収の人だけでなく、低年収の人にもしわ寄せはバッチリと押し寄せており、実質年収2,409,272円（つまり額面年収約208万円）の人にとっても、実質税負担は31.06%と「三公七民」状態です。

これに消費税・地方消費税、ガソリン税、その他各種税が課せられるわけですから、子育て世帯などやたらとおカネがかかる人にとっては、実質的な税負担率は年収の４割前後、いや、下手をしたら５割前後に達していることもあるのではないでしょうか。

江戸時代の悪代官が現代社会に財務官僚や厚生労働官僚として復活を遂げようとは、まさに誰も思っていなかった論点かもしれません。

以上で見た、「（上限はあるにせよ）年収が高い人ほど高額の負担を強いられる」という考え方を、一般に応能負担と呼び、また、年収が上がるほどに適用される税率が上がる仕組みを累進課税と呼びます。

その一方で、所得が高い人に対して受けられる行政サービスが制限されることを「所得制限」と呼び、そのなかでもとくに、「所得が高いことで本来受けられるはずだった給付が受けられなくなること」を、著者自身は「給付制限」と呼ぶことにしています。

• 累進課税…年収が上がるほど高い税率が適用される仕組み
• 応能負担…年収に応じて公租公課が比例的に増える仕組み
• 所得制限…年収に応じて行政サービスが制限される仕組み
• 給付制限…年収が上がると給付額が減らされる仕組み

これについては、先日も『「厚年保険料が増えても将来の給付が増える」…本当？』で取り上げた、「みんなで遊園地に行く」というたとえ話がわかりやすいかもしれません。クラス50人で千葉県の某テーマパークに出かけることになり、みんなでおカネを出し合うことになった、という設例です。

高い年収の家庭は非常に高い費用を徴収されたうえで入場券ももらえない一方、低い年収の家庭は非常に低廉な負担で入場券とファストパスまで支給される、というイメージです。高所得層のお子さんは、うっかりお小遣いを持たされていなかったとしたら、なんと、入園すらできないのです。

これが、現在の日本社会のそこここで生じている「累進課税＋応能負担＋所得制限＋給付制限」のコンボがもたらす現象ではないでしょうか。

高額療養費問題、津川氏の指摘

さて、先日の『高額療養費上限引き上げの前に医療費抑制の努力が必要』では、ＵＣＬＡ准教授で医療政策学者・医師の津川友介さんという方が今年１月11日付でｎｏｔｅに寄稿したこんな記事を話題に取り上げました。

私が「高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げ」が失政であると考える3つの理由

―――2025年1月11日 10:44付　ｎｏｔｅより

秀逸と言わざるを得ない論考ですが、おそらく記事自体は無料で閲覧可能ですので、どうか興味を持った方は、直接、津川氏のｎｏｔｅ記事をご参照ください。個人的に注目しておきたい津川氏の主張の要諦は、大きく次の３点です。

• ①高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げによって、助かる命が助からなくなるなど、健康被害が生じる可能性がある
• ②高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げによって、健康上のメリットのある医療サービスも、メリットのないサービスも、同程度に需要抑制が起こる
• ③高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げ以外に、国民の健康被害を起こさずに、医療費を抑制することができる方法がある

具体的なエビデンスも含めてリンク先記事にて記載・説明されているのですが、わかりやすくいえば、厚労省は高額療養費上限問題を巡って、「やるべきこと」をやらずに削りやすいところから削ろうとしている、というものです。

津川氏の論考の「続編」

ただ、やはり個人的には、津川氏がいう「③自己負担上限引き上げ以外に医療費を抑制する手段」というものに興味があるところですが、大変うれしいことに、その「続編」が16日付でｎｏｔｅに公開されました。

国民の健康を犠牲にすることなく、2.3～7.3兆円の医療費削減が実現可能な「5つの医療改革」

―――2025年2月16日 15:55付　ｎｏｔｅより

玉稿と言わざるを得ません。

今回の記事で、津川氏は「高額療養費の自己負担の上限の引き上げは悪手」と改めて指摘したうえで、医療保険が次の２つの条件を満たすリスク低減を目的としていると述べます。

• ①予測困難な健康上の問題で
• ②健康上の問題が起きたときに高額の医療費がかかる

そのうえで、「この原則から考えると、高額療養費制度こそが日本の医療保険の根幹」と断じたうえで、「それを弱体化させることは、医療費が払えずに治療を諦める人や、医療費の支払いのために自己破産して生活保護になってしまう家庭を増やす可能性がある」と指摘するのです。

実際のところ、医療費を支払うために自己破産して生活保護を受けたり、高額の年収の配偶者と離婚して世帯分離したりする、ということが、近未来の日本では激増する可能性があります。

そのうえで津川氏はこう断言します。

「医療費を削減することが不可避なのであれば、まず最初に手を付けるべきは、命の危険にさらされていない軽症患者が使っている医療であり、高額療養費制度のように、最重症の患者を守っている制度は最後まで守るべきであることは明らかです」。

厚生労働省の役人に届いてほしい文章です。

いや、厚労省の役人に届く、届かないはともかく、次回以降の国政選挙で、これを理解する候補者を少しずつ国会に送り込むのは私たち有権者の役割、というべきでしょうか。

医療の無駄を減らす５つの具体的な医療改革

それはともかくとして、津川氏は「医療のムダを減らすことで、国民の健康を犠牲にすることなく、医療費削減を達成する」ことが必要だとし、これについては「きちんとエビデンスに基づく医療政策を実装すれば、実現可能」と主張しているのです。

その中核をなすのが「５つの医療改革」です。

1. 70歳以上の窓口自己負担割合を一律３割負担化
2. ＯＴＣ類似薬の保険収載からの除外
3. 無価値医療の保険収載からの除外
4. 外来を包括支払制度にする
5. エビデンスに基づく予防医療を保険収載する

それぞれの意味合いとその具体的な削減額、さらにその根拠についてはｎｏｔｅの記事を直接お読みいただきたいのですが、津川氏の論考を読んでいて痛感するのが、「医療行政の非効率」です。

公的保険制度の崩壊を防ぐためには、医療リソースが無尽蔵なものではないことを認識したうえで、保険収載されている医薬品や医療について不断の見直しを実施し、予防医療などにも力を入れましょう、という話ではないでしょうか。

あわせて高齢者の窓口負担も一律で３割とすることで、年齢・世代による医療費の偏りを是正し、これにより国全体の医療費の配分を適正化・効率化していこうとする、きわめて現実的な提案です。

いずれにせよ、保険収載された医療サービスの絶えざる見直しと適正化の努力のせずに、「足りないから徴収しまぁす」、「足りないから給付制限しまぁす」、は、ちょっと医療関係者や国民を舐めすぎています。

また、少なくとも財務官僚、総務官僚、厚生労働官僚といった「国民から選ばれたわけでもない者たち」が妙な権力を持たぬよう、あるいは彼らが持つ不当な権力を剥奪すべく、これからはＳＮＳなどインターネットを通じた監視が極めて重要になってくることは間違いないといえるでしょう。