普段から当ウェブサイトで説明している通り、日本では年収が高くなると、年収が低い人と比べ、自由になるおカネが減ってしまうという妙な現象が生じています。これをもたらしているのが累進課税、応能負担、所得制限、給付制限というコンボなわけですが、その給付制限のひとつが健康保険の高額療養費自己負担上限の大幅な引き上げという論点です。これについて医師で医療政策学者の津川友介さんという方が先月、ｎｏｔｅに優れた記事を寄稿しているのが参考になります。

実質税負担を正確に把握する

現在の実質税率、ご存じですか？

年収が低い人と比べて、年収が高い人の方が、自由に使えるおカネは少なくなってしまう―――。

著者自身は現在、こんな仮説を抱いています。

その根拠は、累進課税、応能負担、所得制限、給付制限という４つのコンビネーションによるものです。

• 累進課税…年収が上がるほど高い税率が適用される仕組み
• 応能負担…年収に応じて公租公課が比例的に増える仕組み
• 所得制限…年収に応じて行政サービスが制限される仕組み
• 給付制限…年収が上がると受ける給付が減らされる仕組み

これについては、まずは累進課税と応能負担についての現状を整理することから始めるのがわかりやすいでしょう。

『【総論】我々は給料からどれだけ「引かれている」のか』でも取り上げたとおり、当ウェブサイトのこれまでの試算に基づけば、（各種控除などの適用状況にもよりますが）事実上の税金は年収480万円で22.81％、年収960万円だと27.89％に達するなど、年収が上がるほどに税負担率も上がります（図表１）。

図表１　年収・月給別名目税率（社保・諸税は年額）

年収／月給	社保＋諸税	手取り	名目税率
120万円／10万円	186,480円＋8,300円	1,005,220円	16.23%
240万円／20万円	372,960円＋122,477円	1,904,563円	20.64%
360万円／30万円	559,440円＋221,470円	2,819,090円	21.69%
480万円／40万円	745,920円＋348,899円	3,705,181円	22.81%
600万円／50万円	932,400円＋505,837円	4,561,763円	23.97%
720万円／60万円	1,118,880円＋722,988円	5,358,132円	25.58%
840万円／70万円	1,250,460円＋1,011,778円	6,137,762円	26.93%
960万円／80万円	1,327,140円＋1,350,761円	6,922,099円	27.89%
1080万円／90万円	1,403,820円＋1,692,886円	7,703,294円	28.67%
1200万円／100万円	1,480,500円＋2,068,604円	8,450,896円	29.58%
1320万円／110万円	1,557,180円＋2,466,784円	9,176,036円	30.48%
1440万円／120万円	1,633,860円＋2,956,954円	9,809,186円	31.88%
1560万円／130万円	1,710,540円＋3,448,045円	10,441,415円	33.07%
1680万円／140万円	1,780,272円＋3,941,878円	11,077,850円	34.06%
1800万円／150万円	1,787,472円＋4,463,452円	11,749,076円	34.73%
1920万円／160万円	1,794,672円＋4,984,005円	12,421,323円	35.31%

（【前提】社保は令和６年３月以降適用分の東京都政管健保のものを使用。配偶者控除や基礎控除などの各種控除なしという前提で試算）

この図表は、社会保険料、すなわち厚生年金、健康保険、介護保険、雇用保険を「実質的な税負担」と置いたときのイメージですが、思いのほか負担が重いことに、多くの方は驚かれるのではないでしょうか。

雇用主負担も含めると負担率はさらに上がる！

ただ、驚くのはそこだけではありません。先日もお伝えしたとおり、社保には自己負担分だけでなく、雇用主負担分もあるからです。このため、こうした社保の雇用主負担分を「事実上の人件費」だと捉えた場合には、上記図表１で示した負担率が変わってきます。

図表１の「年収」の欄を「実質年収」（年収＋社保の会社負担分）、「社保＋諸税」の欄にある「社保」の欄を「社保の本人負担部＋社保の雇用主負担分」（社保合計）に置き換えて図表１を書き換えてみると、図表２のとおり、「税負担」はグッと上がります。

図表２　年収・月給別名目税率（社保・諸税は年額）

実質年収	社保合計＋諸税	手取り	実質税率
1,227,904円	332,628円＋5,000円	890,276円	27.50%
2,409,472円	652,704円＋95,788円	1,660,980円	31.06%
3,602,624円	975,918円＋180,476円	2,446,230円	32.10%
4,807,360円	1,302,270円＋274,327円	3,230,763円	32.80%
6,000,512円	1,625,484円＋398,924円	3,976,104円	33.74%
7,205,248円	1,951,836円＋534,331円	4,719,081円	34.50%
8,409,984円	2,278,188円＋736,577円	5,395,219円	35.85%
9,600,977円	2,516,964円＋993,726円	6,090,287円	36.57%
10,806,574円	2,664,768円＋1,310,094円	6,831,712円	36.78%
12,001,502円	2,811,264円＋1,629,404円	7,560,834円	37.00%
13,207,099円	2,959,068円＋1,978,202円	8,269,829円	37.38%
14,402,027円	3,105,564円＋2,329,063円	8,967,400円	37.74%
15,607,624円	3,253,368円＋2,777,919円	9,576,337円	38.64%
16,802,552円	3,399,864円＋3,234,964円	10,167,724円	39.49%
18,008,149円	3,547,668円＋3,698,114円	10,762,367円	40.24%
19,205,802円	3,619,494円＋4,189,505円	11,396,803円	40.66%

（【前提】社保は令和６年３月以降適用分の東京都政管健保のものを使用。配偶者控除や基礎控除などの各種控除なしという前提で試算）

江戸時代もビックリ！まさかの四公六民

とくに実質年収19,205,802円という人は、実質的に40.66％もの税金を負担している計算であり、まさかの「四公六民」です。江戸時代もびっくりですが、実質年収2,409,472円の人にとっても31.06%と「三公七民」です。

これに消費税・地方消費税、ガソリン税、その他各種税が課せられるわけですから、子育て世帯などやたらとおカネがかかる人にとっては、実質的な税負担率は年収の４割前後、いや、下手をしたら５割前後に達していることもあるのではないでしょうか。

江戸時代の悪代官が現代社会に財務省として復活を遂げようとは、まさに誰も思っていなかった論点かもしれません。

しかも、著者自身も個人的な知り合いに財務官僚がいますが、彼らは多くの場合、「財政破綻を防ぐためには財政再建こそが必要」、といった信念で凝り固まっています。

彼ら自身はあくまでも「日本の財政破綻を防ぐため」という信念で動いているわけであり、自分たちの私利私欲を追求しているわけではないのですが、だからこそ、逆にたちが悪いのです。いわゆる「無能な働き者」、というカテゴリーの者たちが財務官僚といえるのかもしれません。

問題は給付制限の理不尽さ

「みんなで遊園地に行きま～す」「ひとり２万円で～す」

さて、それはともかくとして、冒頭でも述べたとおり、この「（上限はあるにせよ）年収が高い人ほど高額の負担を強いられる」という考え方を、一般に応能負担と呼びます。また、年収が上がるほどに適用される税率が上がる仕組みを累進課税と呼びます。

その一方で、所得が高い人に対して受けられる行政サービスが制限されることを「所得制限」と呼び、そのなかでもとくに、「所得が高いことで本来受けられるはずだった給付が受けられなくなること」を、著者自身は「給付制限」と呼ぶことにしています。

再掲しておきます。

• 累進課税…年収が上がるほど高い税率が適用される仕組み
• 応能負担…年収に応じて公租公課が比例的に増える仕組み
• 所得制限…年収に応じて行政サービスが制限される仕組み
• 給付制限…年収が上がると受ける給付が減らされる仕組み

これについては、先日も『「厚年保険料が増えても将来の給付が増える」…本当？』で取り上げた、「みんなで遊園地に行く」というたとえ話がわかりやすいかもしれません。クラス50人で千葉県の某テーマパークに出かけることになり、みんなでおカネを出し合うことになった、という設例です。

ここで、予算が１人あたり２万円（うち入園料が１人１万円、園内で５回使えるプライオリティパスが１枚１万円）だったとすれば、50人で遊びに行くわけですから、必要なコストはちょうど100万円となり、各家庭で割れば２万円です。

累進課税と給付制限のコンビネーションとは？

ただ、所得が高い10の家庭は４万円ずつ負担しなければならないこととなり、残り60万円をそれ以外の家庭で割ることとなったとします。また、所得が低い10の家庭は無料で遊びに行けるものとし、したがって、60万円を30家族で負担するため、この30家族は２万円の負担となる、というイメージです。

クラス旅行の費用分担

• 高所得層…４万円×10世帯＝40万円
• 中所得層…２万円×30世帯＝60万円
• 低所得層…０万円×10世帯＝０円

そこまでは、まぁ良いとしましょう。

問題は、クラス旅行でこの遊園地についたときの話です。

なぜか低所得層は入場券（１万円分）だけでなく１枚2,000円のプライオリティパスが６枚（＝６万円分）ついていて、たっぷり遊べるのに対し、中所得層は入場券１万円分のみでプライオリティパスなし、高所得層はなんとプライオリティパスどころか入場券すらなく、全部自分で買わなければならない、というのです。

クラス旅行のチケット配分

• 高所得層…１人０万円（＝入場券０枚＋プライオリティパス０枚）×10世帯＝０円
• 中所得層…１人１万円（＝入場券１枚＋プライオリティパス０枚）×30世帯＝30万円
• 低所得層…１人７万円（＝入場券１枚＋プライオリティパス６枚）×10世帯＝70万円

高所得層のお子さんは、うっかりお小遣いを持たされていなかったとしたら、なんと、入園すらできないのです。

これが、現在の日本社会のそこここで生じている「累進課税＋応能負担＋所得制限＋給付制限」のコンボがもたらす現象ではないでしょうか。

給付制限の典型が高額療養費の大幅引き上げ

こうしたなかで、『厚労省という官庁による高額療養費引き上げという暴挙』などでも取り上げた論点が、高額療養費の上限引き上げです。

厚生労働省・保険局が作成した、『高額療養費制度の見直しについて』と題するパワポのクソ資料が、本日の議題です（図表３）。

図表３　健保の改悪

（【出所】厚生労働省『高額療養費制度の見直しについて』Ｐ３）

これ、もっと多くの日本国民に知られるべき、恐るべき図表です。

厚労省が「見直し」と呼んでいる、事実上の健保の改悪に関するイメージです。

低所得層は非常に低い負担で高度な医療を受けられる反面、稼いでいる人ほどに、ガンなどの深刻な疾病を患った場合の自己負担の上限が上がるという、なかなかに痺れる図表です。

標準報酬月額が最高料率となる層は、自己負担上限額が現在よりも引き上げられる、というものです。一部報道等によれば、勤労世帯であれば、最高月額44.4万円まで自己負担しなければならない、というものです。

なかなかに、ふざけた発想です。

医療政策学者・津川友介氏による重要な指摘「３つの理由」

ただ、これについてはＵＣＬＡ准教授で医療政策学者・医師の津川友介さんという方が今年１月11日付でｎｏｔｅに寄稿した、こんな記事が、非常に優れています。

私が「高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げ」が失政であると考える3つの理由

―――2025年1月11日 10:44付　ｎｏｔｅより

記事自体は無料で閲覧可能ですが（投げ銭などのやり方はｎｏｔｅをご参照ください）、津川氏は記事の中で、日本の高額療養費制度の他国と比べた特徴などを例示したうえで、次の３点を指摘します。

①高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げによって、助かる命が助からなくなるなど、健康被害が生じる可能性がある

②高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げによって、健康上のメリットのある医療サービスも、メリットのないサービスも、同程度に需要抑制が起こる

③高額療養費制度の自己負担額の上限の引き上げ以外に、国民の健康被害を起こさずに、医療費を抑制することができる方法がある

それぞれの意味合いについてはｎｏｔｅの記事を直接お読みいただきたいのですが、津川氏の指摘のなかでとりわけ目を引くのが③、つまり自己負担額上限引き上げ以外に医療費を抑制することができる方法がある、という点でしょう。

具体的には、かなり少なく見積もっても医療費の６～10％に達する「非効率によるもの（＝健康の改善に寄与していないもの）」を見直すことで、１～２兆円の医療費削減は可能だ、とするのが津川氏の重要な私的なのです。

その論拠（エビデンス）についてはリンク先記事で直接ご確認いただきたいのですが、いずれにせよ、なかなかに重要な指摘です。

国民の監視が必要な理由

津川氏の筆致はあくまでも冷静なのですが、口の悪い山手線の駅名を冠した自称会計士あたりだったら、こう述べると思います。

「要するに、厚生労働省がポンコツなだけでしょ？」

いずれにせよ、保険収載された医療サービスの絶えざる見直しと適正化の努力のせずに、「足りないから徴収しまぁす」、「足りないから給付制限しまぁす」、は、ちょっと医療関係者や国民を舐めすぎています。

また、少なくとも財務官僚、総務官僚、厚生労働官僚といった「国民から選ばれたわけでもない者たち」が妙な権力を持たぬよう、あるいは彼らが持つ不当な権力を剥奪すべく、これからはＳＮＳなどインターネットを通じた監視が極めて重要になってくることは間違いないといえるでしょう。